Roberto Rocca, Eliana Tomaszewski y Lidia Rodríguez Taboada
Nuestro objetivo es hacer un aporte clarificador al tema del psicoanálisis y las psicoterapias psicoanalíticas, examinando primero la ambigüedad determinada por el hecho de que tanto el término psicoanálisis como el término psicoterapia tienen más de una acepción, y planteando luego la cuestión desde el punto de vista de las intervenciones del terapeuta en sesión, a partir de lo que nos estamos discutiendo en el taller de psicoterapia del C.E.P..
El término psicoanálisis se refiere a dos cosas:
- A una teoría científica sobre la psique, cuyo eje son «los procesos anímicos inconscientes”.
- A un método psicoterapéutico para el tratamiento de las neurosis, basado en dicha teoría.
El término psicoterapia tiene también dos sentidos:
- Psicoterapia en general, en el sentido de tratamiento a través de medios psicológicos, acepción compartida por todos los psicoterapeutas, cualquiera sea su orientación teórica y técnica.
- Psicoterapia, en un sentido restringido, exclusivo del mundo psicoanalítico, que podríamos definir como “el resultado de cualquier modificación de la técnica psicoanalítica clásica, hecha con el fin de aplicar los principios de la teoría psicoanalítica a aquellos casos en los cuales esta técnica como tal no puede ser aplicada». Esta inaplicabilidad puede responder a dos razones, que es preciso distinguir:
- A que la psicopatología del caso excede los límites del campo de las neurosis; y/o
- A que las circunstancias en las que se realiza el tratamiento (sociales, económicas, etc.) no lo permiten.
Es necesario tener en cuenta estas dobles acepciones porque el no hacerlo determina confusiones en nuestro diálogo con los colegas de otras orientaciones y entre nosotros mismos. En efecto, cuando hablamos con un colega que se maneja en otro marco teórico, debemos tener presente que, para él, psicoterapia es cualquier terapia hecha por medios psicológicos; vale decir que sólo coincidiremos con él si usamos el término en su acepción general.
Desde este punto de vista es evidente que el psicoanálisis es una psicoterapia, una de las numerosas formas de psicoterapia existentes. Y desde ya que lo que nosotros llamamos psicoterapia, en sentido restringido, también lo es.
Pero ocurre que en muchos casos discutimos si tal o cual método (psicoanálisis de niños, de psicóticos, psicoterapias breves y focales, etc.) es o no es psicoanálisis. En lo teórico, se trata de un malentendido, de una falsa opción. Porque a la pregunta caben dos respuestas, que dependen de la acepción del término psicoanálisis que estemos usando. En efecto:
- Toda psicoterapia (en el sentido restringido del término) es un psicoanálisis (en el sentido teórico del término), en la medida en que estamos aplicando los principios de la teoría psicoanalítica;
- Y ninguna psicoterapia es un psicoanálisis (en el sentido técnico del término), en la medida en que el psicoanálisis es un método de tratamiento de las neurosis y toda psicoterapia supone una modificación del mismo.
Planteada en términos conceptuales, la cuestión parece clara, siempre que tengamos en cuenta qué acepción estamos dando a los términos «psicoanálisis» y «psicoterapia»; pero tiende a opacarse en la medida en que intentamos trasladarla a la práctica. Hay varias razones para que esto ocurra, pero todas pueden incluirse en un único interrogante: «Tomando ambos términos, en sus segundas acepciones, ¿dónde está el límite entre psicoterapia y psicoanálisis?»
Responder a esto, en la clínica equivale a preguntarnos, en cada caso concreto: «esto que estamos haciendo, ¿es psicoanálisis o psicoterapia?».
Esto plantea muchas cuestiones y habremos de limitarnos aquí a señalar algunas que, no nos permitirán adelantar respuestas definitivas, pero servirán por lo menos para progresar en nuestros interrogantes.
- En primer lugar, hay diversas posiciones acerca de los límites del psicoanálisis en el sentido de técnica. ¿Qué modificaciones del encuadre o de las intervenciones quedan fuera de lo que puede admitirse como psicoanálisis propiamente dicho? Las respuestas posibles son tan variadas que deberíamos explicitar qué entendemos por psicoanálisis cada vez que hablamos de psicoterapia.
- Además, las modificaciones técnicas que han permitido ampliar el campo de la analizabilidad, no son sólo técnicas. En mayor o menor medida han aportado conceptos nuevos, no trabajados por Freud, al campo teórico del psicoanálisis. Esto es muy claro en el caso de los niños y los psicóticos. ¿No será entonces lícito pretender que el enriquecimiento teórico conlleve variantes técnicas que autorizan a seguir denominando psicoanálisis a encuadres diferentes al que creara Freud para las neurosis?
- En otro orden de ideas, y tomando la oposición planteada por Freud entre psicoanálisis y sugestión: ¿existe el «psicoanálisis químicamente puro», o es sólo una entelequia, un ideal? Escribe Freud en 1938: «En diversas funciones servimos al paciente como autoridad y sustituto de los progenitores, como maestro y educador, y habremos hecho lo mejor para él si, como analistas, elevamos los procesos psíquicos dentro de su yo al nivel normal, mudamos en preconciente lo devenido inconciente y lo reprimido, y, de ese modo, reintegramos al yo lo que le es propio» (Amorrortu XXIII, 181). Esta aseveración, que nuestra práctica confirma cotidianamente ¿no significa acaso que en la «realidad natural» de la clínica, el «oro» del psicoanálisis, siempre aparece mezclado con algo del «cobre» de la sugestión?
- Y por otra parte: ¿qué es, en realidad, «hacer consciente lo inconsciente? ¿Sólo ponerlo en palabras, expresarlo en términos racionales? Lo que un sujeto adquiere como resultado de un análisis exitoso es evidentemente mucho más de lo que el lenguaje lógico puede manifestar. Términos tales como la «experiencia» (Winnicott) o la «experiencia emocional correctiva» (Alexander), o la «presencia del psicoanalista» (Nacht), y muchos otros, lo muestran claramente. La frase de Freud que citamos más arriba concluye con la expresión «reintegrar al yo lo que le es propio». Creemos que la clásica fórmula de «llevar el yo donde estaba el ello» puede entenderse como que la meta final del psicoanálisis es integrar el ello con (o en) el yo. Y hay bastantes razones para pensar que si es cierto que este proceso se apoya fundamentalmente en la puesta en palabras, excede las posibilidades del lenguaje. Esto se relacionaría con lo que alguna vez David Liberman nominó con el término paradójico de insight inconsciente.
En el taller de psicoterapia del C.E.P. estamos tratando de catalogar los diferentes tipos de intervenciones del terapeuta en cualquier sesión de psicoterapia. Si bien este catálogo permitiría ubicar teóricamente cualquiera de la intervenciones posibles en cualquier tipo de psicoterapia individual, está pensada para el campo del psicoanálisis y seguramente a un terapeuta de otra orientación le resultaría más útil una clasificación diferente.
Distinguimos en primer lugar, las intervenciones verbales en sí de todas aquellas influencias que ejercemos sobre el paciente a través de nuestras conductas o actitudes (que incluyen también lo que decimos). A este último grupo lo denominamos, con Bibring manipulaciones.
Dentro de las intervenciones verbales, cabe distinguir cuatro grupos básicos, a saber:
1º) Las instrucciones son las indicaciones u órdenes verbales del terapeuta acerca de lo que el paciente debe hacer (prescripciones) o evitar (proscripciones).
En el psicoanálisis las únicas instrucciones válidas son las relativas al establecimiento y el sostenimiento del encuadre. En psicoterapias analíticas puede haber algunas otras, pero de todas maneras revisten un carácter de excepción.
Las instrucciones son sugestivas cuando apelan a los afectos del paciente y persuasivas cuando apelan a su intelecto. Pero los elementos sugestivos y persuasivos constituyen una serie complementaria y se combinan en proporciones variables en todos los casos.
2º) Denominamos informaciones a aquellas intervenciones mediante las cuales el terapeuta provee al paciente datos de la realidad objetiva que el paciente ignora y necesita conocer a los efectos de su tratamiento.
En el psicoanálisis son raras y suelen utilizarse como complemento de otras intervenciones. Por ejemplo cuando, ante la emergencia de un deseo incestuoso o una fantasía homosexual reprimidos, resulta útil aclarar al paciente que tales fantasías y sentimientos no se deben a su «perversidad», sino a circunstancias estructurales propias de la condición humana.
3º) Las clarificaciones o esclarecimientos son aquellas intervenciones que el terapeuta realiza sobre el material aportado por el paciente con el fin de ayudarlo «a lograr una diferenciación más clara de los significados que las cosas tienen para él».
Esta definición, así como la denominación de «clarificación» han sido tomadas de Carl Rogers. Los terapeutas rogerianos y muchas líneas de las psicoterapias cognitivas las utilizan ampliamente, con un objetivo terapéutico directo. En psicoanálisis en cambio su uso constituye un recurso técnico, cuyo objetivo es preparar el campo para las interpretaciones. Vale decir que hablaremos de clarificación cuando trabajamos en un nivel preconsciente y de interpretación cuando la referimos a un proceso inconciente.
Con todo, numéricamente, las clarificaciones constituyen las intervenciones más frecuentemente utilizadas en psicoanálisis, con el objetivo de abrir el camino a las interpretaciones.
Dentro del grupo de las clarificaciones distinguimos cuatro subgrupos; a saber:
- a) Los señalamientos, que consisten en recortes o reformulaciones puntuales de un fragmento del discurso del paciente con el propósito de poner en evidencia aspectos ocultos de éste.
- b) Las recapitulaciones, que consisten en mostrar las similitudes (recapitulaciones contextuales) o el encadenamiento temporal (recapitulaciones secuenciales) de determinadas conductas, pensamientos o sentimientos exeriorizados por el sujeto (en la presente sesión o en otros momentos del tratamiento) con la finalidad de poner en evidencia pautas o ciclos repetitivos o habituales.
Las recapitulaciones pueden ser complementadas con una predicción, es decir con el acto de anticipar al paciente lo que este presumiblemente hará en un futuro, en el caso de persistir en la pauta o ciclo en cuestión.
- c) Las confrontaciones, que consisten en señalar las contradicciones o discrepancias en el discurso del paciente o entre este discurso y sus sentimientos o sus conductas.
- d) Las evaluaciones, que son todas aquellas intervenciones destinadas a plantear, ratificar o rectificar las opiniones del paciente acerca de su situación en el proceso terapéutico y/o la marcha del mismo.
4º) Las interpretaciones consisten en hipótesis relativas a las motivaciones inconscientes de conductas, pensamientos o sentimientos.
Se interpreta un conflicto entre dos o más tendencias, una de las cuales, por lo menos, debe ser inconsciente. La interpretación completa debe incluir el aspecto histórico genético, vale decir, las raíces infantiles del conflicto. Las interpretaciones se basan en lapsus, actos fallidos, sueños y síntomas y en las asociaciones que el paciente aporta sobre éstos, o en los afectos inconscientes que la conducta o el discurso hacen patentes. Cuando se trata de un afecto experimentado en el aquí y ahora de la sesión, con el terapeuta, hablamos de una interpretación transferencial, cuando se trata de la reacción que el paciente provoca en el terapeuta, la interpretación es contratransferencial; y cuando parte de los afectos del paciente hacia otro significativo, diferente del analista, es paratransferencial.
Dentro del grupo de las interpretaciones incluímos a las construcciones, que consideradas desde esta perspectiva serían interpretaciones en las cuales el aspecto histórico genético, a falta de la emergencia de recuerdos por parte del paciente, es suplida por una reconstrucción conjetural realizada por el terapeuta.
Edward Bibring utiliza el término manipulación para designar actitudes o conductas conscientemente asumidas por el terapeuta en respuesta a las verbalizaciones o conductas del paciente y utilizando sus sistemas emocionales, con el fin de promover una experiencia relacional modificadora.
Se incluyen en este rubro todos los mecanismos psicoterapéuticos no verbales, lo que habitualmente denominamos los efectos de la relación psicoterapéutica. Cabe distinguir entre las actitudes globales y permanentes (holding, puesta de límites, etc.)y las intervenciones puntuales. En este último caso Liendo habla de dramatizaciones y establece la diferencia entre las complementarias, cuando el terapeuta actúa en forma concordante a la que el paciente espera de él; y las redefinitorias, cuando el terapeuta responde de manera diferente a la que el paciente le asigna, para obligarlo a redefinir la relación.
Bibring ubica en este rubro todas las intervenciones y actitudes que promueven el aprendizaje por la experiencia. Las manipulaciones, siendo en buena medida de carácter no verbal aparecen sólo parcialmente en los protocolos de las sesiones y lo que se traduce de ellas en los registros del material verbal, requiere la observación específica de la interacción en fragmentos extensos de sesiones; a diferencia de las restantes intervenciones, que en general pueden ser evaluadas con el solo contenido de la intervención del terapeuta en sí.
Este catálogo, para ser útil, debería incluir la totalidad de las intervenciones posibles y hasta el momento no tenemos la seguridad de que sea realmente exhaustivo. Eso sólo podrá saberse en la medida en que la clínica demuestre su utilidad y para eso hace falta disponer de registros fidelignos de suficiente material de sesiones.
Hoy por hoy sólo nos es posible adelantar algunas impresiones globales, derivadas de nuestra experiencia terapéutica, que cada uno de ustedes habrá de cotejar con la propia.
Lo primero que nos impresionó al intentar situarnos en esta perspectiva, es que, aún en los psicoanálisis más estrictamente ortodoxos, lo que parece predominar ampliamente son las clarificaciones, y las interpretaciones son relativamente escasas. Pero parece también que cuanto más definidamente psicoanalítica sea la postura del terapeuta, más evidente resulta que la totalidad de las intervenciones verbales se encaminan a posibilitar, preparar, reforzar y completar las interpretaciones. Ya Bibring distinguía claramente en las intervenciones una finalidad curativa y una finalidad técnica, denominando curativa a la que busca un efecto terapéutico por sí misma, y técnica a la que se utiliza como un medio para lograr otro objetivo. En el psicoanálisis el objetivo es acceder a lo inconsciente, el instrumento específico para lograrlo es la interpretación y las restantes intervenciones funcionan como medios o recursos técnicos al servicio de la actividad interpretativa.
¿Por qué decimos “actividad interpretativa”? Porque creemos que la actividad interpretativa es algo mucho más amplio que la interpretación en sí, como instrumento técnico. “Actividad interpretativa” podría ser equivalente a “trabajo analítico del psicoanalista”, actividad o trabajo que se realiza durante todo el tiempo de cada sesión, ubicándonos, antes que nada, en una actitud técnicamente adecuada (este sería el elemento manipulativo), y utilizando las restantes intervenciones verbales en función de las interpretaciones. Por eso mismo, y ésta es otra cosa que nos llamó la atención, las interpretaciones completas, es decir aquellas que contienen todos ingredientes necesarios en una sola verbalización , parecen ser bastante infrecuentes. Pensamos que lo más común es que las interpretaciones se completen gradualmente, a través de varias intervenciones, de las cuales sólo algunas son realmente interpretativas, y muchas veces a lo largo de más de una sesión.
A modo de síntesis diremos que lo que hace analítica una psicoterapia, lo que hace que se trate de un verdadero psicoanálisis (utilizando aquí el término «psicoanálisis» en su primera acepción, la de teoría centrada en los procesos anímicos inconcientes), lo que diferencia a un psicoanalista de los colegas que no lo son, es que sus intervenciones se encaminen al inconsciente, a ponerlo de manifiesto e integrarlo al yo.
